¿Cuál es la dosis terapéutica de actividad física para el tratamiento del cáncer?


El cáncer y las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de muerte a nivel mundial. En 2012, 17.5 millones de muertes fueron debidas a enfermedades cardiovasculares y 8.2 millones por cáncer.

En el caso del cáncer, las regiones con mayor incidencia anual son Australia/Nueva Zelanda, Norte América y el Oeste de Europa (Dinamarca y Francia, Australia, Bélgica y Noruega encabezan el listado por países). A día de hoy, en España 1 de cada 3 hombres y 1 de cada 4 mujeres padecerán cáncer a lo largo de su vida.

nTZ3AOfcg5OVj7efmvm6Fk9mqEUFtsrzIIzcwmRHqxYcAgAAKAIAAEpQEstas enormes diferencias en la incidencia de cáncer a lo largo del mundo indican que los hábitos de vida tienen una gran influencia en esta enfermedad. La obesidad por ejemplo aumenta el riesgo de incidencia y mortalidad de numerosos tipos de cáncer y es responsable del 14-20% de las muertes de cáncer (Vucenik & Stains, 2012). El exceso de grasa produce una alteración hormonal aumento de niveles de leptina, estrógenos y andrógenos…), aumento de niveles de glucosa, insulina y factores de crecimiento e inflamación y como consecuencia aumenta la actividad de proliferación celular e inhibición de la apoptosis (David & Milner, 2010). Tampoco es casualidad que los diabéticos tengan un triple de mortalidad por cáncer y el doble de recurrencias. Al igual que la obesidad hay otros muchos factores de riesgo que pueden desembocar en un tumor (tabaquismo, alcohol, mala alimentación, sedentarismo, factores laborales y estrés, virus, factores genéticos, polución atmosférica…).

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Consecuencias del cáncer y de los tratamientos

  • Reducción de los niveles de actividad física (AF): Debido a la propia enfermedad y a los efectos secundarios de los tratamientos (fatiga, dolor, estrés, ansiedad, cambios en la composición corporal, pérdida de masa y fuerza muscular…) los niveles de AF de los enfermos de cáncer descienden. Numerosos estudios (Broderic et al., 2014; Lynch et al., 2010; Loprinzi, Lee & Cardinal, 2013; Loprinzi et al., 2014; Sabiston, Brunet, & Vallance, 2014; Smith et al., 2011) que han medido la AF de forma objetiva mediante acelerómetros muestran que tan solo un 13% de los enfermos de cáncer cumplen con la dosis mínima de AF semanal (150min semanales de actividad física suave-moderada o caminar al menos 30min durante 5 días por semana). En la figura de la derecha se puede observar como la mayor parte del tiempo los enfermos de cáncer (cáncer de mama en este caso) lo pasan en actividades sedentarias (sobre 6.5-7.5h). De hecho, está demostrado que pasar más de 6h de tiempo de ocio sentado (TV, ordenador, lectura…) aumenta el riesgo de muerte por cáncer en un 62% en enfermos de cáncer de colon y recto (Campbell et al., 2013). Además, se puede observar que tras 12 meses post-tratamiento estás mujeres con cáncer de mama aumentaban su tiempo en actividades sedentarias, mientras disminuían el tiempo en actividades moderadas y/o vigorosas.
  • Reducción de la capacidad cardiopulmonar: Las células cancerosas tienen un Imagen1metabolismo anaeróbico más desarrollado que las células sanas y son capaces de poder vivir con menos oxígeno. La principal fuente de energía de las células tumorales es la GLUCOSA. Las células sanas en presencia de oxígeno paran de producir ácido láctico, sin embargo, las células cancerosas oxidan la glucosa (via fosforilación oxidativa) y la fermentan produciendo grandes cantidades de ácido láctico y un 10% más de energía (ATP) y una acidosis extracelular que a su vez daña el ADN de las células sanas. Los enfermos de cáncer presentan una capacidad cardiopulmonar muy inferior a la de la población sana (desde ~53,5%↓ en 30-39  años  hasta ~37% ↓ en >70 años) (Gil-Rey et al., 2014).
  • Aumento del dolor (artralgias y mialgias), fatiga, estrés y ansiedad: Casi un 80% de los enfermos de cáncer tienen fatiga asociada a la enfermedad y sobre todo los tratamientos de quimioterapia durante el primer año post-diagnóstico. Los niveles de estrés, ansiedad y miedo aumentan considerablemente. Del mismo modo, aumenta la rigidez y dolor articular y muscular como consecuencia de los tratamientos de quimioterapia y terapias hormonales sobre todo. Un estudio dirigido por Irwin (2015) consiguió descender en un 30% el dolor, rigidez y aumentar la función física con 2h semanales de actividades aeróbicas y otras 2 sesiones de fuerza en mujeres con cáncer de mama, mejorando esas artralgias y mialgias asociadas al tratamiento hormonal en esta población.
  • Imagen2Descenso de la fuerza y masa muscular. CAQUEXIA: La caquexia es una respuesta inflamatoria y neuroendocrina que pruduce una degradación de la masa muscular y un descenso de la supervivencia en enfermos de cáncer de estadíos avanzados. Se considera caquexia cuando una persona tiene; 1) una ingesta calórica <1500kcal, 2) una pérdida de peso ≥10% de los valores basales de referencia y 3) valores de inflamación de proteína C-reactiva ≥10mg/L. Las personas que presentan un estado de caquexia tienen un riesgo de morirse 2.43 veces superior, de hecho, el 20% de las muertes de cáncer son debidas a este proceso de caquexia (Thoresen et al., 2013). En pacientes caquécticos se observan valores elevados de inflamación crónica (proteína C-Recativa, interleuquina-6, macrógafos…) y se da una conversión del tejido adiposo blanco (reserva energética) a tejido adiposo pardo o marrón (termogénico). Este proceso hace que aumente el número de mitocondrias y la movilización de lípidos y como consecuencia se produce un mayor gasto energético y termogénesis. En definitiva, se dan una pérdidas drásticas de peso y degradación muscular como se puede ver en la siguiente figura. Por lo tanto, desde el primer momento que sea posible (recuperación de la cirugía) será imprescindible el ENTRENAMIENTO DE FUERZA en el enfermo de cáncer.
  • Descenso de la densidad y contenido mineral óseo. OSTEOPOROSIS – FRACTURAS: La deficiencia de estrógenos, andrógenos, así como la toxicidaz asociada a los tratamientos y la acidez extracelular hacen qu el nº de osteoclastos y su supervivencia aumente. Ha esto hay que sumarle el proceso de inflamación crónica y la reducción de citoquinas anti-inflamatorias y los factores de crecimiento. Estamos ante un proceso catabólico de destrucción muscular y ósea. Además, el descenso en los niveles de actividad física y la falta de estímulo mecánico provocan una mayor pérdida de la densidad mineral ósea (DMO). En general el primer año tras el comienzo del tratamiento se observan pérdidas de 1.7-9% en la DMO total, en el cuello del femur y la espina lumbar en mujeres con cáncer de mama post-menopáusicas. En consecuencia el riesgo de fracturas de cadera aumenta en 1.5-3.3 veces. En la figura de abajo se puede observar que las mujeres con cáncer de mama del grupo de control (FLEX)  descendían la DMO de la zona lumbar y de la la cadera a lo largo de los 12 meses del estudio, mientras que las que hacían ejercicio físico (2 días de Fuerza + 1 día de impactos de alta intensidad con pesos lastrados) la aumentaban (Winters-Stone et al., 2011).Imagen3

Efectos Terapéuticos del ejercicio físico en el cáncer

El ejercicio físico presenta numerosos beneficios que ayudan a descender el riesgo de mortalidad de la persona con cáncer.

  1. Mejora de la capacidad cardiopulmonar, fuerza muscular y capacidad funcional
  2. Mejora de la composición corporal (reducción de grasa y aumento de masa muscular). Prevención de sobrepeso y caquexia
  3. Mejora de la sensibilidad a la insulina y reducción de glucosa en sangre (la glucosa es el alimento favorito del tumor)
  4. Descenso y/o regulación del nivel hormonal (estrógenos, andrógenos, leptina…).
  5. Mejora del sistema inmune (células natural Killer) y reparación del ADN
  6. Reducción de la inflamación crónica (citoquinas, proteina C-recativa…)
  7. Aumento de las enzimas antioxidantes endógenas y reducciòn del estrés oxidativo
  8. Mayor control en la producción y activación de factores de crecimiento
  9. Descenso de los niveles de estrés, ansiedad, depresión y mejora de la autoestima, vitalidad y calidad de vida en general
  10. Prevención de otras enfermedades, reducción de efectos adversos del tratamiento y de recurrencias y en definitiva reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa.

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El siguiente estudio a gran escala realizado en Taiwan con el objetivo de conocer la relación entre la cantidad de actividad física que hacían los Taiwaneses (mediante cuestionarios) y la evolución en el riesgo de mortalidad, muestra una clara asociación favorable a la actividad física para reducir el riesgo de mortalidad por cualquier causa y por cáncer (Wen et al., 2011). Las personas que practicaban hasta 90min diarios de actividad física moderada (caminar >5km/h, bici, caminar por el monte, natación…) conseguían reducir su riesgo de mortalidad en un 35%. Tan solo haciendo 15 minutos diarios de actividades moderadas y/o vigorosas se reducía el riesgo de mortalidad por cáncer en un 10% y los que mayor actividad física semanal presentaban (1h15 diaria) reducían el riesgo de mortalidad por cáncer en un 17%.

 

MEJORA DE LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA INMUNE – CÉLULAS NK

Uno de los mecanismo terapéuticos del ejercicio físico contra el cáncer parece ser el aumento en la actividad del propio sistema inmune. Pedersen y colaboradores (2016) en un estudio realizado con ratones recientemente demostraron que los ratones que corrían en la rueda (4-7km diarios) reducían en un 60% la incidencia y el crecimiento del tumor y además prevenían la caquexia o la pérdida de masa muscular, en comparación a los ratones sedentarios. El ejercicio físico aumenta los niveles de EPINEFRINA y de la interleuquina-6. Estas hacen que el número de células inmunitarias como las NK (natural killer) aumenten en cantidad, se movilicen, se redistribuyan y se infiltren en el tumor, reduciendo el tamaño del tumor (figura de la derecha) debido a la eliminación de células cancerosas (figura de la izquierda).

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¿Cuál es la dosis de actividad física para prevenir y tratar el cáncer?

Queda claro que el ejercicio físico tiene un efecto anti-cáncer y que reduce la incidencia y la mortalidad de cáncer, pero, ¿Qué tipo de ejercicio es el más beneficioso? ¿Cuántas horas de actividad física tengo que hacer durante la semana? ¿A Qué intensidad?

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En el estudio anterior de los Taiwaneses vieron que con tan solo 15min diario de actividad física moderada/vigorosa de ocio, reducía un 10% el riesgo de muerte por cáncer y mayores niveles de actividad física se traducían en mayores beneficios, hasta 1h15 de actividad física diaria.

fotonoticia_20140223111546_1280En enfermos de cáncer de mama se ha demostrado que CAMINAR (3.5-5.5km/h) ENTRE 3-5h SEMANALES (∼30 min al día)  reducía el riesgo de morirse por cáncer de mama en un 26-40% y sobre todo en las mujeres con cáncer hormonal, debido a la reducción de estrógenos (Holmes et al., 2005). Además, se encontró una relación entre el aumento en los niveles de actividad física y la reducción en el riesgo de muerte. Hasta 9h semanales de actividad física moderada se asociaba con una reducción del 27% en el riesgo de mortalidad específica por cáncer (Beasley et al., 2012). Los resultados son similares para enfermos de cáncer de colon y recto, ya que consiguen reducir su riesgo de mortalidad por cáncer en un 36-59% con al menos 3-5h semanales de actividades moderadas (caminar, bici, natación…)

 

¿QUÉ ES UNA INTENSIDAD SUAVE, MODERADA Y VIGOROSA?

NECESIDAD DE LA INDIVIDUALIZACIÓN PARA CONOCER LOS ESFUERZOS. USO DE ACELERÓMETROS TRIAXIALES PARA MEDIR LA ACTIVIDAD FÍSICA

f32bae209fc5El mayor problema de todos estos estudios es que utilizan cuestionarios para cuantificar la duración y sobre todo la intensidad de las diferentes actividades físicas. Imaginemos que queremos medir la actividad que realizan 3 coches (km, velocidad de circulación) durante una semana. Comparamos la actividad que realiza un camión, un 2 caballos y un Ferrari. Definimos que una intensidad suave es de 0-50km/h, una moderada de 50-100km/h y vigorosa >100km/h. El 2 caballos a partir de 50km/h empieza a consumir mucha gasolina y no va a acumular ningún km durante esa semana a intensidades vigorosas (>100km/h), ya que su capacidad no le permite, en cambio la mayoría del día circulará a intensidades suaves (0-50km/h). Para el Ferrari, en cambio, circular a 100km/h no le supone mucho esfuerzo, ya que su capacidad o velocidad máxima puede ser entorno a 300km/h, por lo tanto cuando el ferrari esté circulando por la ciudad entre 50-100km/h al analizarlo, estaría acumulando muchos km a intensidades moderadas, cuando circular entre 50-100km/h para un ferrari es un esfuerzo suave, mientras que para el dos caballos circular por encima de 60-70km/h es un esfuerzo vigoroso. Por lo tanto, si definimos las mismas zonas de velocidad para todos, aunque circulen el mismo número de km y a velocidades absolutas similares, estaremos infravalorando la actividad a intensidades moderadas y/o vigorosas del dos caballos y sobrevalorando la actividad a intensidades moderadas del Ferrari, ya que este último necesita ir a velocidades mayores para que le suponga un esfuerzo moderado. 

dadLo mismo ocurre en las personas, es decir, las que mayor capacidad cardiopumonar tienen, necesitan caminar, correr, pedalear y en definitiva moverse más rápido para que les suponga un esfuerzo moderado, lo cual indica que es necesario conocer para cada persona qué es un esfuerzo suave, moderado y vigorosa realizando una serie de test para determinar sus umbrales que nos ayudarán a definir unas zonas de entrenamiento individualizadas. Determinando el primer umbral aeróbico o “lactate threshold” (LT) y el segundo umbral o máximo estado estable de lactato (MLSS) tras una serie de test caminando y/o corriendo podremos establecer unas zonas de entrenamiento objetivas y acordes a los esfuerzos a nivel metabólico del individuo. Esto nos permitirá conocer de forma más precisa cuanto tiempo trascurre una persona en actividades sedentarias, suaves, moderadas y vigorosas a lo largo del día y así saber si hace actividad física suficiente para poder obtener beneficios saludables o necesita un estímulo mayor en actividades moderadas por ejemplo.

APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA MEDICIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA POR MEDIO DE ACELERÓMETROS – ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN CEIMD

dqeLos acelerómetros triaxiales o monitores de actividad miden las aceleraciones producidas por la actividad o el movimiento diario en tres ejes (vertical, antero-posterior y medio-lateral). Además, permiten conocer la intensidad de los impactos que realizamos en determinadas actividades (caminar, correr) que está estrechamente relacionado con la evolución de la densidad y contenido mineral óseo.ddwqa

Tras la realización de una serie de test para determinar los esfuerzos de una mujer post-menopáusica comprobamos que sus zonas de intensidad metabólicas o individualizadas difieren a las zonas estándar que se utilizan en estudios a gran escala para medir la actividad física de una población. Si nos fijamos en la zona de intensidad moderada, podemos ver que para que esta mujer tenga un esfuerzo moderado tiene que pasar de 4973 counts/minuto (unidad de medición de los acelerómetros determinada por las aceleraciones que ocurren en los 3 ejes durante 1 minuto), frente a los 2690 counts/min que fijan la intensidad moderada las zonas de intensidad de acelerometría más utilizadas. Es decir, que si analizamos su actividad con los umbrales genéricos, actividades de la vida cotidiana que generen aceleraciones de 3000-4500 counts/min (caminar de 4.5 a 6km/h) se considerarán como una actividad moderada para esta mujer, cuando para ella este tipo de actividades suponen esfuerzos suaves realmente.

Y ya por último, se presenta un ejemplo de la medición real de la actividad física que realiza esta persona durante la semana. A primera vista se puede observar que la mayor parte del día la trascurre en actividades sedentarias (7.7h) y a intensidades muy suaves (7.8h). Realiza una media de 9838 pasos diarios, por lo que podría considerarse como una persona activa si solamente hacemos referencia a los pasos. Sin embargo, podemos comprobar que apenas realiza actividades a esfuerzos moderados y vigorosos (tan solo 5 minutos de media al día), por lo que esta mujer necesitará un estímulo extra, realizar al menos 2 días a la semana un ejercicio físico a mayor intensidad (caminar más rápido, trote, bici, nadar o cualquier actividad que le haga aumentar su ritmo cardíaco por encima de las 138 pulsaciones/min, ya que hemos comprobado que a partir de ese umbral entra en esfuerzos moderados). También se puede observar que el sábado que realiza 16422 pasos (mucha actividad) es el único día que hace actividades que le suponen esfuerzos vigorosos (10min). En este caso, puede ser interesante reforzar e insistir en continuar con este tipo de actividad (baile en este caso). En cambio, si analizásemos su actividad física semanal sin tener en cuenta su capacidad cardiopulmonar y utilizando las zonas de intensidad estándares como en el ejemplo de los coches, el acelerómetro nos indica que realiza una media de 56 min al día a intensidades moderadas.

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Referencias Bibliográficas

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